Makalah Osteoporosis
I. PENDAHULUAN
Osteoporosis adalah penyakit yang menyerang jutaan orang di seluruh dunia. Hal ini ditandai dengan massa tulang yang rendah dan mikro-arsitektur kerusakan jaringan tulang, menyebabkan kerapuhan tulang dan akibat peningkatan risiko fraktur. Insiden patah tulang vertebral dan pinggul meningkat secara eksponensial dengan usia lanjut (Otto, 1999). Osteoporosis terjadi bila tubuh gagal untuk membentuk tulang baru, atau ketika tulang tua terlalu banyak diserap kembali oleh tubuh, atau keduanya. Kalsium dan fosfat adalah dua mineral yang penting untuk pembentukan tulang normal. Sepanjang remaja, tubuh menggunakan mineral ini untuk menghasilkan tulang. Jika asupan kalsium tidak cukup, atau jika tubuh tidak menyerap cukup kalsium dari makanan, produksi tulang dan jaringan tulang dapat menjadi rusak (Anonim, 2004). Listen
II. PERMASALAHAN (Otto, 1990)
Variasi dalam insiden dan prevalensi osteoporosis di seluruh belahan dunia sulit ditentukan karena terhambat masalah definisi dan diagnosis. Cara yang paling memungkinkan menggunakan angka patah tulang pada orang tua yaitu dengan membandingkan antara prevalensi osteoporosis dengan populasi dengan. Namun, osteoporosis biasanya tidak mengancam jiwa, data kuantitatif dari negara-negara berkembang langka. Meskipun demikian, konsensus saat ini bahwa sekitar 1,66 juta patah tulang pinggul terjadi setiap tahunnya di seluruh dunia, bahwa kejadian ini akan meningkat empat kali lipat pada tahun 2050 karena semakin banyak orang yang lebih tua, dan bahwa kejadian yang disesuaikan menurut umur.
Di negara-negara dengan insiden fraktur tinggi, tingkat lebih besar terjadi pada perempuan yaitu tiga sampai empat kali lipat. Jadi, meskipun secara luas dianggap dalam negara sebagai penyakit yang mempengaruhi perempuan, 20% dari tulang belakang bergejala patah tulang dan 30% dari patah tulang pinggul terjadi pada pria. Di negara-negara dimana angka patah tulang rendah, pria dan wanita lebih sama terpengaruh. Insiden vertebral dan pinggul patah tulang pada kedua jenis kelamin meningkat eksponensial dengan usia. Hip-fraktur menempati angka tertinggi di perempuan Kaukasia yang tinggal di daerah beriklim sedang, agak lebih rendah pada wanita dari Mediterania dan negara-negara Asia, dan terendah pada wanita di Afrika. Negara-negara dalam transisi ekonomi, seperti Hong Kong Khusus Administrasi Wilayah (SAR) dari China, telah melihat peningkatan yang signifikan dalam angka patah tulang yang disesuaikan menurut umur dalam beberapa dekade terakhir, sedangkan tingkat di negara-negara industry tampaknya telah mencapai angka yang tinggi.
Insiden hip fraktur mudah untuk di ukur karena semua wanita dan laki-laki yang fraktur, hip mereka dirawat dan rumah Sakit catatannya dapat di akses. Menurut penelitian, wanita kulit putih memiliki insiden fraktur paling tinggi dengan rata-rata yang meningkat setelah usia 50. Penetapan Insiden dan prevalen dari fraktur vetebrata lebih sulit dari hip fraktur karena banyak pasien yang tidak sadar dari fraktur trsebut. Di inggris, presentase wanita usia 45-69 dengan fraktu vertebral sejumlah 9.7-14.2 %, tergantung pada merode pengukuran. Pada penelitian pada 16,119 wanita dan laki-laki eropa usia 50-79, seluruh prevalensi vertebrata fraktur (menggunakan metode moderate spesifik) ada 12 % darilaki-laki dan 12% pada wanita.
Pada intervensi pemeriksaan fraktur, dari 26,137 wanita usia 55-80 yang di skrining kepadatan tulang. Separuh dari mereka memiliki kepadatan tulang dibawah rata-rata untuk usia 68 tahun. Pada kelompok dengan kepadatan tulang yang rendah, 20 persen memiliki vertebral compression fraktur. Pada wanita yang tidak melakukan pengobatan, insiden baru fraktur vertebral 5% per tahun, dan hanya 0.9% pertahun wanita yang tidak memiliki dasar fraktur. Fraktur tersebut harus didokumentasikan dengan radiografi karean satudari tiga dari wanita menunjukan mereka memiliki fraktur.
III. TINJAUAN PUSTAKA
A. TIPE OSTEOPOROSIS (Anonim, 2005)
Osteoporosis dapat diklasifikasikan berdasarkan kategori diagnostik, etiologi, atau tahap untuk membantu dokter mengelola pasien mereka. Klasifikasi ini didasarkan oleh klasifikasi WHO, yaitu osteoporosis primer atau osteoporosis sekunder. Osteoporosis primer merupakan jenis osteoporosis yang terlihat pada orang tua dan wanita menopause masa lalu yang kehilangan tulang lebih cepat dari yang diperkirakan untuk usia dan jenis kelamin. Osteoporosis sekunder hasil dari berbagai kondisi yang dapat diidentifikasi.
a) Osteoporosis Primer
Terdapat dua jenis utama osteoporosis yaitu Osteoporosis tipe I dan osteoporosis II tipe. Faktor menentukan bagi keberadaan yang sebenarnya osteoporosis, baik tipe I atau tipe II, adalah jumlah kalsium yang tersisa di kerangka dan apakah berada pada seseorang beresiko untuk patah. Seseorang yang memiliki tulang sangat padat untuk memulai dengan mungkin tidak akan pernah kehilangan kalsium cukup untuk mencapai titik di mana terjadi osteoporosis, sedangkan orang yang memiliki kepadatan tulang yang rendah dengan mudah bisa berkembang osteoporosis meski hanya kehilangan jumlah yang relatif kecil kalsium.
Tipe I osteoporosis (osteoporosis postmenopause) umumnya berkembang pada wanita setelah menopause ketika jumlah estrogen dalam tubuh sangat menurun. Proses ini menyebabkan peningkatan resoprtion tulang (tulang kehilangan zat). Tipe I osteoporosis terjadi pada 5% sampai 20% wanita, paling sering antara usia 50 dan 75 karena penurunan tiba-tiba kadar estrogen pada postmenopause, yang akan menghasilkan penurunan yang cepat kalsium dari kerangka. Hal ini terkait dengan fraktur yang terjadi ketika terjadi pemadatan tulang bersama-sama menyebabkan rapuh tulang belakang, dan dengan fraktur pergelangan tangan, pinggul, atau lengan bawah yang disebabkan oleh jatuh atau kecelakaan kecil. Tipe 1 dihitung untuk menentukan resiko lebih besar untuk osteoporosis pada wanita dibandingkan pada pria.
Tipe osteoporosis II (osteoporosis senilis) biasanya terjadi setelah usia 70 dan mempengaruhi perempuan dua kali lebih sering laki-laki. Tipe II hasil osteoporosis saat proses resorpsi dan pembentukan tulang tidak lagi terkoordinasi, dan kerusakan tulang mengatasi bangunan tulang. Tipe II mempengaruhi tulang trabecular dan cortical, sering mengakibatkan fraktur pada leher femur, tulang belakang, humerus proksimal, tibia proksimal, dan panggul. Mungkin hasil dari pengurangan berhubungan dengan usia pada sintesis vitamin D atau ketahanan terhadap aktivitas vitamin D (mungkin dimediasi oleh reseptor vitamin D yang menurun atau tidak responsif pada beberapa pasien). Pada wanita yang lebih tua, jenis I dan II sering terjadi bersama-sama.
Osteoporosis Sekunder
Osteoporosis sekunder disebabkan oleh kondisi lainnya, seperti ketidakseimbangan hormon, penyakit tertentu, atau obat-obatan (seperti kortikosteroid). Osteoporosis sekunder berjumlah kurang dari 5% dari kasus osteoporosis. Penyebab termasuk penyakit endokrin (misalnya, kelebihan glukokortikoid, hiperparatiroidisme, hipertiroidisme, hipogonadisme, hiperprolaktinemia, diabetes mellitus), obat-obatan (misalnya, glukokortikosteroid, etanol, Dilantin, tembakau, barbiturat, heparin), kegagalan dan kondisi lain-lain (misalnya, imobilisasi, ginjal kronis , sindrom malabsorpsi, penyakit hati, penyakit paru obstruktif kronik, sarkoidosis, keganasan).
B. PATOFISIOLOGI (Otto, 1999)
Mayoritas ketidak normalan pada banyak kasus osteoporosis berhubungan dengan peningkatan perembesan tulang pada tulang trabecula dan tulang cortical. Penurunan ini diatur oleh rangkaian remodeling tulang. Hilangnya tulang akan tergantung pada sejumlah unit remodeling tulang yang disebut BMUs (Basic multiselule Unit) dan sejumlah kehilangan tulang diunit lain. Sejumlah unit tersebut tergantung pada rata-rata permulaan dari BMUs baru dan masa hidupnya. Jumlah tulang yang hilang di unit lain tergantung pada aktifitas osteoblast dan osteoclast. Di individu lain unit remodeling tulang hilangnya tulang dalam jumlah yang sedikit, kemudian meningkat pada sejumlah unit akan menghasilkan peningkatan kehilangan tulang. Situasi tersebut sering kali diartikan sebagai high bone turnover, sebuah kata yang berarti dua. Hal tersebut lebih dikatakan “ rata-rata pembentukan tulang yang tinggi dengan rata-rata reabsorbsi tulang yang lebih tinggi”. Kehilangan tulang dapat juga dilihat ketika rata-rata pembentukan tulang rendah, meskipun rata-rata resorpsi tulang normal.
C. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MINERALISASI (Otto, 1999)
Sekali osteoblast diendapkan sebuah matrik kolagen, maka harus di mineralisasi. Aktivitas tersebut juga dikontrol oleh osteoblast. Jika mineralisasi terhambat, pasien akan berkembang menjadi osteomalasia, yang dapat mirip dengan osteoporosis. Hal tersebut dilihat dengan tingkat kalsium dan fosfat yang tidak adekuat atau dengan toksis. Pengobatan dengan biofospat dapat menghasilkan peningkatan mineralisasi (pengerasan tulang). Hal tersebut akan menghasilkan peningkatan kepadatan tulang, meskipun tulang masih keropos.
D. KELUHAN DAN GEJALA (Anonim, 2008)
Salah satu tanda-tanda yang digunakan dokter untuk menentukan osteoporosis adalah sakit punggung. Namun, diperlukan diagnosis lanjut untuk memastikan seorang pasien terkena osteoporosis dan menentukan perawatan yang akan dijalani pasien. Seseorang tidak dapat melihat atau merasakan tulang semakin tipis, dan hanya dapat menjadi sadar akan kondisi ketika seseorang telah patah tulang. Osteoporosis melemahkan tulang belakang, sehingga tanda-tanda lain untuk melihat keluar untuk termasuk nyeri punggung dan setiap perubahan tinggi badan.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
1. Radiographic Findings (Otto, 1999)
Penurunan densitas tulang (demineralisasi) dapat dideteksi dengan radiografi, tapi tulang bisa tampak normal meskipun kehilangan 30 persen dari mineral tulang. Bone Density Test jauh lebih akurat daripada radiographs dalam menentukan kepadatan tulang. tulang paha proksimal berkorelasi dengan kepadatan tulang. femur trabekula hilang secara berurutan, tergantung pada fisik tekanan ke tulang, sehingga pola trabekular tersisa menunjukkan tingkat keparahan kehilangan tulang. Patah panggul dan tulang panjang biasanya jelas pada radiografi, walaupun, kadang-kadang, patah stres mungkin tidak menimbulkan tanda-tanda sampai beberapa minggu sehingga pada kondisi ini, bone scan radionuklida merupakan cara dapat dilakukan untuk mentukan osteoporosis.
Pada fraktur kompresi vertebra berbagai ahli radiologi dan studi klinis telah menggunakan test yang berbeda kriteria, seperti tes diagnostik, cut-point untuk menentukan definisi. Dari kedua test tersebut definisi ditetapkan berdasarkan sensitivitas dan spesifisitas dari test. Umumnya kriteria tertentu digunakan adalah tiga standar deviasi di bawah ketinggian vertebral normal, atau kehilangan 80 persen dari ketinggian vertebral anterior (dibandingkan dengan ketinggian posterior atau tinggi vertebralis berdekatan).
2. Bone Density (Otto, 1999)
Bone Density merupakan teknik untuk mengukur kepadatan tulang. Ada beberapa metode yang tersedia untuk mengukur kepadatan tulang, namun saat ini teknik yang paling banyak digunakan adalah dual energi x-ray absorptiometri (DEXA). DEXA adalah metode yang efektif digunakan dalam uji klinis dan mengkarakterisasi risiko patah tulang pada studi epidemiologi besar. Teknik yang lebih baru seperti metode USG lebih murah untuk mengukur massa tulang. Pengukuran USG biasanya dilakukan di calcaneous, dan tidak mungkin untuk mengukur lokasi fraktur osteoporosis seperti pinggul atau tulang belakang. tomography kuantitatif dihitung dari tulang belakang, tetapi harus dilakukan dilakukan dengan prosedur yang ketat di laboratorium.
Bone densitometri dapat menjawab tiga pertanyaan klinis: (1) risiko patah tulang apa yang terjadi di masa depan? Ini adalah alasan paling umum untuk memperoleh tes, dan interpretasi sangat bergantung pada usia dan sejarah klinis. Baik risiko jangka pendek dan jangka panjang harus dipertimbangkan. (2) Apakah terdapat perubahan kepadatan tulang? (3) Apakah seseorang mengalami penurunan kepadatan tulang? Jika kepadatan tulang menunjukkan tulang kuat, maka hasil pemeriksaan lebih lanjut untuk fraktur patologis harus dilakukan. Indikasi terakhir berlaku untuk orang-orang muda karena kepadatan tulang sangat berpengaruh kejadian patah tulang ketika usia tua.
Interpretasi pengukuran ini menggunakan nilai (Anonim, 2004):
a. Jika T skor adalah antara 0 dan 1, dianggap berada dalam kisaran normal.
b. AT skor antara -1 dan -2,5 digolongkan sebagai osteopenia, yang adalah nama untuk kategori kepadatan tulang antara normal dan osteoporosis.
c. Jika T skor di bawah -2,5, akan digolongkan sebagai memiliki osteoporosis.
3. Tes laboratorium ( Otto, 1999)
Tujuan utama dari tes laboratorium adalah untuk memeriksa penyebab sekunder osteoporosis. Uji kimia rutin (termasuk kalsium, fosfat, kreatinin, protein, tes fungsi hati, elektrolit) dan jumlah darah akan mendeteksi kasus gagal ginjal atau hati, anemia, atau asidosis. phospatase Alkaline adalah metode murah untuk memeriksa aktivitas osteoblastik. Tes ini akan mendeteksi osteomalacia sedang hingga parah atau penyakit Paget.
Pengukuran kalsium urin 24 jam adalah tes yang berguna dan murah. Tingkat yang tinggi akan terlihat pada hiperkalsiuria idiopatik, dan Tingkat yang rendah menunjukkan malabsorpsi atau defisiensi vitamin D. Pengujian harus dilakukan pada asupan kalsium yang biasa dikonsumsi pasien. Pengukuran yang simultan dari kreatinin dapat dilakukan untuk memeriksa koleksi kalsium yang memadai.
Electhroporesis protein harus dilakukan setiap kali ada pasien dengan patah tulang baru. Kedua tes serum dan urin harus dilakukan karena beberapa pasien dengan myeloma memiliki kelainan hanya satu. Kelebihan kortikosteroid yang menyebabkan osteoporosis biasanya dapat dideteksi secara klinis oleh featurs cushingnoid. Sebuah kortisol urin dapat membantu dalam kasus-kasus membingungkan. penyimpangan hormon gonad adalah penyebab yang sangat penting dari osteoporosis. Pada wanita yang posmenopausal, tidak membantu untuk mengukur tingkat estrogen atau gonadrotropins. Namun, pada pria, kadar testosteron harus diukur karena ada variabilitas jauh lebih besar dalam prevalensi hipogonadism.
4. Uji Vitamin D dan kadar hormon paratiroid (Otto, 1999)
Uji Vitamin D dan kadar hormon paratiroid termasuk uji yang mahal. Kekurangan vitamin D sedang sering terjadi dalam ketiadaan hypocalcemia, tetapi jika suplemen vitamin D secara rutin diberikan, tidak perlu untuk melakukan tes ini pada pasien dengan kalsium normal. hiperparatiroidisme primer hampir selalu menyebabkan hypercalcemia. hiperparatiroidisme sekunder dapat terjadi dengan kalsium normal, tapi kebanyakan kasus tersebut akan terdeteksi oleh kalsium urin rendah atau penurunan fungsi ginjal. Pada pasien dengan kalsium serum abnormal atau dengan penyakit tulang yang luar biasa berat
IV. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
1. GENDER(Otto, 1999)
Osteoporosis diyakini sebagai penyakit pada wanita, tapi prevalen pada laki-laki juga meningkat seiring dengan usia. Sekitar usia 90, 17% dari pria memiliki hip fraktur, dibandingkan dengan 32% wanita. Insiden dari hip fraktur di U.S., orang dengan usia lebih dari 65, 8/1000 pada wanita dan 4.3/1000 pada pria. Pria memiliki usia hidup lebih pendek dari wanita, sehingga mereka ditotal hanya 21% dari semua hip fraktur.
2. RAS dan ETNIK (Otto, 1999)
Perbedaan penting pada ras, di kedua masa tulang dan prevalen dari fraktur yang terlihat. Seorang yang berasal dari keturunan afrika memiliki masa tulang lebih tinggi dan rata-rata kejadian fraktur rendah. Wanita Asia memiliki masa tulang yang lebih rendah dari wanita kulit putih, tapi menarik, proporsi rata-rata dari hip fraktur tidak rendah pada wanita kulit putih.
3. Hormon
Faktor risiko lain osteoporosis bagi wanita adalah menopause dini atau menopause prematur, baik secara alami atau operasi pengangkatan indung telur, tanpa terapi penggantian hormon, penggunaan alkohol yang berlebihan; berolahraga terlalu keras yang menyebabkan menstruasi tidak teratur; memiliki kerangka tubuh kecil, merokok, diet rendah kalsium, dan diet rendah protein. Untuk pria, rendahnya tingkat hormon testosteron pada laki-laki meningkatkan risiko, seperti halnya alkoholisme kronis. Obat-obat tertentu, seperti glukokortikoid (misalnya prednisone), heparin, dan phenytoin (Dilantin) dan riwayat keluarga osteoporosis juga meningkatkan risiko osteoporosis pada pria dan wanita. kondisi medis tertentu seperti hiperparatiroidisme, hipertiroidisme, dan penyakit celiac dapat menyebabkan osteoporosis juga.
4. Nutrisi
Asupan kalsium merupakan nutrisi yang paling penting dalam mencapai kepadatan tulang yang optimal. Dosis kalsium adalah 800 mg/d pada usia 3-8 dan 1300 mg/d pada usia 9-17. Telah diperkirakan bahwa hanya 25% dari anak laki-laki dan 10% dari perempuan usia 9-17 mencapai tingkat-tingkat yang optimal. Ada kebutuhan nasional untuk menerapkan asupan kalsium yang cukup sepanjang hidup, tapi terutama di awal hidup ketika massa tulang adalah mengumpulkan, selama periode stres, selama kehamilan, dan khususnya selama laktasi, dan usia tua saat penyerapan kalsium yang tidak menentu. Cukup asupan vitamin D, yaitu 600-800 IU / hari yang paling penting untuk memastikan penyerapan kalsium yang memadai, terutama bila paparan sinar ultraviolet tidak mencukupi. Namun, dalam sehari-hari asupan makanan kalsium sering diremehkan .
5. Umur
Osteoporosis terjadi pada seseorang yang usianya semakin tua dan kehilangan jaringan tulang mereka. Semakin lama hidup seseorang, semakin tinggi risiko osteoporosis. kepadatan tulang berkurang sebagian karena kadar hormon (seperti estrogen dan testosteron) penurunan sebagai usia orang. Estrogen, hormon wanita utama, membantu mencegah tulang dari yang rusak dan oleh karena itu membantu tetap padat dan kuat. Testosteron, hormon laki-laki utama, merangsang pembentukan tulang.
6. Listen
7. Read phonetically
6. Bentuk Tubuh
Wanita dengan tulang kecil dan orang-orang yang tipis lebih cenderung memiliki resiko osteoporosis. Sebagian alasannya adalah bahwa berat badan memberi tekanan pada tulang, merangsang untuk membentuk tulang lebih. Selain itu, perempuan kurus mungkin memiliki tingkat estrogen yang lebih rendah daripada wanita lebih berat, karena wanita kurus biasanya memiliki lemak tubuh yang kurang sebab Jaringan lemak memproduksi beberapa estrogen.
7. Gaya hidup
Aktivitas fisik mempengaruhi resiko berkembangnya osteoporosis. Tulang dibentuk sebagai tanggapan terhadap aktivitas berat. Orang yang kurang aktif secara fisik selama hidup lebih beresiko terkena osteoporosis. Orang yang merokok atau minum-minuman beralkohol terlalu banyak, atau tidak rutin berolah raga memiliki peluang meningkatkan terkena osteoporosis. Asap rokok meningkatkan risiko karena mengganggu pembentukan kembali tulang.
8. Diet
Diet memainkan peran penting dalam mencegah dan mempercepat kehilangan tulang pada pria dan wanita. Kekurangan atau berlebihan nutrisi tertentu dapat meningkatkan risiko kepadatan tulang yang rendah dan osteoporosis. Kekurangan Kalsium dan vitamin D, tentu saja, merupakan faktor penting dalam risiko osteoporosis. Mereka yang tidak mendapatkan cukup kalsium atau protein mungkin lebih cenderung mengalami osteoporosis. Itu sebabnya orang-orang yang terus-menerus diet lebih rentan terhadap penyakit. Orang yang tidak mengkonsumsi kalsium yang cukup atau yang memiliki kekurangan vitamin D juga lebih mungkin untuk mengembangkan osteoporosis.
9. Kurangnya sinar matahari
Pengaruh fotokimia sinar matahari pada kulit merupakan sumber utama untuk pembentukan tulang vitamin D. puncak di musim panas dan peningkatan kerusakan tulang di musim dingin. Orang yang menghindari paparan sinar matahari untuk mencegah kanker kulit mungkin menghadapi risiko kekurangan vitamin D, terutama itu mereka sudah berusia lanjut.
Faktor resiko berdasarkan Tipe Osteoporosis (Anonim. 2005):
1. Osteoporosis Primer
Merupakan prediktor massa tulang yang rendah pada perempuan, bertambahnya usia, defisiensi estrogen, ras putih, berat badan rendah dan indeks massa tubuh (IMT), riwayat keluarga osteoporosis, merokok, dan riwayat fraktur. Konsumsi alkohol dan minuman yang mengandung kafein adalah faktor risiko yang tidak pasti. menopause dini, dan tingkat rendah estrogen endogen merupakan peran yang penting.
2. Osteoporosis sekunder
Gangguan banyak dikaitkan dengan meningkatnya risiko osteoporosi yang terjadi pada 30-60% kasus, seperti hipogonadisme, (kekurangan testosteron atau estrogen oleh testis atau ovarium), gangguan endokrin, gangguan genetik, gangguan hematologi, gastrointestinal penyakit (seperti penyakit celiac), gangguan jaringan ikat, kekurangan gizi, alkoholisme, stadium akhir penyakit ginjal, dan gagal jantung kongestif. menggunakan obat, seperti kortikosteroid yang sangat berpengaruh. Dalam satu studi, 10 mg / d prednisone selama 20 minggu mengakibatkan kehilangan 8% dari BMD (Bone Mineral Density) di tulang belakang. Bahkan terhirup atau secara lokal diterapkan kortikosteroid dapat menyebabkan keropos tulang.
Listen
Read phonetically
Dictionary – View detailed dictionary
V. CARA PENCEGAHAN (Wikipedia, 2010)
Metode untuk mencegah osteoporosis termasuk perubahan gaya hidup. Namun, ada obat yang dapat digunakan untuk pencegahan juga. Sebagai konsep yang berbeda ada osteoporosis ortheses yang membantu untuk mencegah fraktur tulang belakang dan mendukung pembangunan dari otot. Pencegahan dapat membantu mencegah komplikasi osteoporosis.
a. Gaya Hidup
Gaya Hidup pencegahan osteoporosis adalah pada inversi banyak aspek dari faktor risiko potensial dimodifikasi. Sebagai tembakau merokok dan tidak aman alkohol asupan telah dikaitkan dengan osteoporosis, berhenti merokok dan moderasi asupan alkohol biasanya direkomendasikan dalam pencegahan osteoporosis. Banyak faktor risiko lain, beberapa dimodifikasi dan lain-lain non dimodifikasi seperti genetik mungkin terlibat dalam osteoporosis.
b. Latihan
Mencapai puncak massa tulang yang lebih tinggi melalui latihan dan nutrisi yang tepat selama masa remaja adalah penting untuk mencegah osteoporosis. Latihan dan gizi sepanjang sisa degenerasi kehidupan penundaan tulang. Jogging, berjalan atau naik tangga sebesar 70-90% dari upaya maksimal tiga kali per minggu, bersama dengan 1.500 mg kalsium per hari, peningkatan kepadatan tulang dari lumbal (bawah) tulang belakang sebesar 5% selama sembilan bulan. Individu sudah didiagnosis dengan osteopenia atau osteoporosis harus mendiskusikan program latihan mereka dengan dokter mereka untuk menghindari patah tulang.
c. Nutrisi
Gizi yang tepat termasuk diet cukup kalsium dan vitamin D misalnya. Pasien yang beresiko osteoporosis ( menggunakan steroid) umumnya diperlakukan dengan vitamin D dan suplemen kalsium dan sering dengan bisphosphonates. Calcium supplements come in two forms: calcium carbonate and calcium citrate. Suplemen vitamin D saja tidak mencegah patah tulang, dan selalu harus dikombinasikan dengan kalsium. Kalsium suplemen datang dalam dua bentuk: kalsium karbonat dan kalsium sitrat. Karena biaya yang lebih rendah, kalsium karbonat sering menjadi pilihan pertama, namun perlu diambil dengan makanan untuk memaksimalkan penyerapan. Kalsium sitrat lebih mahal, tetapi lebih baik diserap daripada kalsium karbonat dan dapat diambil tanpa makanan. Selain itu, pasien yang menggunakan inhibitor pompa proton atau bloker H2 tidak menyerap kalsium karbonat dengan baik; adalah sitrat suplemen pilihan dalam hal ini. Populasi kalsium Pada ginjal penyakit, lebih aktif bentuk vitamin D seperti cholecalciferol atau (1 ,25-dihydroxycholecalciferol atau calcitriol yang merupakan bentuk biologis aktif utama vitamin D) digunakan, karena ginjal tidak dapat cukup menghasilkan calcitriol dari calcidiol (-hydroxycholecalciferol 25) yang merupakan bentuk penyimpanan vitamin D. Dalam tes vitamin D, vitamin D 2 (ergocalitrol) tidak akurat diukur, karena vitamin D 3 (cholecalciferol) disarankan untuk suplementasi.
Diet tinggi protein asupan kalsium meningkat ekskresi dalam urin dan telah dikaitkan dengan peningkatan risiko patah tulang pada studi penelitian. Penyelidikan lain menunjukkan bahwa protein diperlukan untuk penyerapan kalsium, tetapi bahwa konsumsi protein berlebihan menghambat proses ini. Tidak ada percobaan intervensi yang telah dilakukan pada protein diet dalam pencegahan dan pengobatan osteoporosis.
5. CARA PENGOBATAN (Otto, 1999)
Perawatan umum yang saat ini tersedia (walaupun tidak di semua negara) adalah: bifosfonat (alendronate, ibandronate, risedronate, zoledronate (asam zoledronic), kalsitonin, Denosumab, raloxifene, strontium ranelate, teriparatide dan Tibolone Terapi penggantian hormon (HRT) juga. telah terbukti memiliki efek menguntungkan pada tulang, meski hati-hati dan harus diambil dengan resep.
Kalsium dan vitamin D suplemen juga biasanya diresepkan dengan pengobatan osteoporosis, untuk memastikan tingkat yang memadai dan efektivitas maksimum dari terapi obat. kalsium yang cukup, vitamin D dan asupan protein tidak hanya membantu untuk mencegah osteoporosis, juga penting dalam membantu mempertahankan kepadatan tulang dan fungsi otot pada pasien didiagnosis dengan osteoporosis. Kalsium dan vitamin D suplemen sangat penting untuk individu berisiko tinggi fraktur.
Pengobatan pada fraktur akut, seperti fraktur kompresi vertebra, merupakan pengobatan paling rumit. Pasien akan memerlukan pengobatan dan harus membatasi kegiatan yang meningkatkan rasa sakit, contohnya mengangkat benda berat. Kalsitonin dapat membantu mengurangi rasa sakit dari fraktur akut, tetapi tidak bekerja dalam banyak kasus, dan obat nyeri opioid mungkin diperlukan. Jika radiograf menunjukkan fraktur pecah, atau patah melibatkan unsur posterior, maka fraktur mungkin tidak stabil. Menguatkan untuk sekitar sebulan ditunjukkan dalam situasi ini. Kawat gigi jangka panjang tidak merekomendasi kebanyakan kasus karena mereka mencegah pembangunan kembali kekuatan otot. Mereka sering tidak nyaman dan tidak perlu. pada pasien dengan kyphosis berat, kaku thoraciclumbar bracing dapat meningkatkan stabilitas.
Setelah fraktur akut telah sembuh, tujuan terapi pada pasien dengan osteoporosis didirikan adalah untuk mencegah fraktur lebih lanjut. Demikian, semua metode dibahas dalam pencegahan osteoporosis berlaku untuk pasien. pasien harus didorong untuk berolahraga, menelan jumlah yang cukup kalsium dan nutrisi lain, dan mengkonsumsi serta memastikan cukup vitamin D. Selain itu, mereka yang memiliki patah tulang, baik bergejala atau bergejala, memiliki resiko lebih tinggi untuk adalah masa depan patah tulang, dan dengan demikian obat-obatan yang mengurangi risiko patah tulang ditandai. Pada wanita, estrogen adalah pengobatan pilihan karena memiliki keamanan jangka panjang dan data kemanjuran. Pada wanita usia 50 hingga 60, estrogen telah terbukti dapat meningkatkan kepadatan tulang untuk tingkat yang lebih besar dari bifosfonat. Tidak ada data tentang ini komparasi pada wanita yang lebih tua.
Obat lain yang dapat digunakan sebagai alternatif pada wanita yang tidak dapat mengambil estrogen menggunakan kalsitonin dan bisphosphonates. Durasi optimal digunakan untuk obat ini tidak diketahui. Kegunaan pengukuran kepadatan tulang untuk mengikuti terapi pada wanita tua dengan osteoporosis belum diteliti. Tak satu pun dari obat mencegah fraktur yang terbaik, risiko patah tulang adalah setengah yang terlihat tanpa obat. Banyak wanita akan terus mengalami patah tulang bahkan ketika mereka berada di perawatan yang paling optimal. Fraktur berulang harus, bagaimanapun, cepat review penyebab sekunder potensi osteoporosis.
a. Estrogen
Karena estrogen diberikan untuk mencegah osteoporosis, banyak dokter tidak menganggap itu “cukup kuat” untuk pengobatan wanita dengan osteoporosis ditetapkan. Estrogen efektif baik untuk pencegahan dan untuk terapi wanita dengan osteoporosis. Studi terapi estrogen pada wanita dengan osteoporosis ditetapkan menunjukkan bahwa estrogen selalu lebih baik dari pada plasebo.
Studi-studi yang berkaitan estrogen untuk fraktur insiden kecil, tetapi penggunaan esterogen menunjukkan penurunan kejadian patah tulang pada wanita dengan osteoporosis. Karena hasilnya yang tidak signifikan secara statistik, banyak dokter memiliki kesan bahwa obat tidak efektif. Estrogen menurun patah tulang pada tingkat yang sama (sekitar 50% pengurangan) sebagai bisphosphonates. studi besar efektivitas estrogen, terutama pada wanita lansia dengan osteoporosis ditetapkan, saat ini sedang berlangsung.
Estrogen memiliki Keunggulan tahun pengalaman klinis. Profil keamanan jangka panjang, walaupun ternoda oleh peningkatan kecil pada kanker payudara. Efek yang menguntungkan pada sistem lainnya telah digariskan. Dosis dan administrasi adalah sama dengan yang digunakan untuk mencegah fraktur.
b. Calcitonin
Calcitonin adalah hormon alami yang bekerja langsung pada osteoklas (melalui reseptor pada permukaan sel untuk kalsitonin). Biopsi tulang dari pasien yang diobati dengan obat menunjukkan tidak berpengaruh pada mineralisasi. Ini memiliki waktu paruh pendek. kalcitonin sekarang tersedia sebagai nasalspray, yang telah dibuat lebih mebaik untuk pasien. Data yang tersedia menunjukkan peningkatan kepadatan tulang. Kenaikan ini tidak begitu besar seperti dengan bifosfonat. Hormon alami ini telah digunakan secara klinis selama bertahun-tahun dengan profil keamanan yang baik. Minor efek samping seperti iritasi hidung terlihat pada sejumlah kecil pasien.
Calcitonin tidak mengurangi kadar kalsium serum di bawah normal pada pasien dengan osteoporosis postmenopause. Telah muncul di mengurangi tingkat magnesium dalam beberapa kasus. Calcitonin merupakan alternatif yang aman untuk estrogen pada wanita yang tidak bisa atau akan tidak mengambil estrogen. Tidak ada data tentang efektivitas menambahkan kalsitonin dengan estrogen.
c. Bifosfonat
Bifosfonat adalah obat yang dirancang berdasarkan pirofosfat alami. Awal peneliti didasarkan pada pertanyaan apa yang mencegah kalsifikasi jaringan lunak dan pirofosfat ditemukan, yang menghambat kristalisasi dalam urin. Alkaline fosfatase memotong pyrosphosphate dan mencegah dari mendapatkan akses ke kolagen tulang. Sebuah substitusi karbon untuk oksigen dalam hasil pirofosfat dalam bisphosphonatecompound yang resisten terhadap pembelahan oleh fosfatase alkali dan karena itu dapat melampirkan kristal yang mengandung kalsium dalam tulang. Bifosfonat pertama digunakan secara klinis adalah etidronate, yang diblokir mineralisasi seperti yang diharapkan. Namun, juga memblokir resopstion tulang osteoclast.
Pengaruh massa bifosfonat pada remodeling tulang dan tulang
pemahaman remodeling tulang adalah penting untuk prediksi respon terhadap bisphosphonates. Karena bifosfonat meningkatkan massa tulang, dokter banyak yang berpikir bahwa mereka mempromosikan pembentukan tulang, namun obat ini juga menghambat pembentukan tulang, meskipun tidak langsung. Ketika resorpsi diblokir, rongga yang baru saja dibuat akan mengisi dengan tulang baru, cara ini memakan waktu hingga satu tahun. Setelah itu, tulang mencapai kondisi mapan baru dengan resorpsi yang lebih rendah dan tingkat pembentukan. Kepadatan tulang akan terus meningkat sedikit selama beberapa tahun lagi sebagai kolagen menjadi lebih padat melalui mineralisasi. Tetapi, harus dilihat apakah jangka panjang (selama dari 5 tahun), penghambatan akan mengakibatkan beberapa efek yang merugikan pada kekuatan tulang karena kegagalan untuk memperbaiki kerusakan mikro atau tulang hypermineralisasi.
Penggunaan bifosfonat dalam osteoporosis saat ini dianggap terlalu tinggi, pertama kali digunakan lebih dari 20 tahun yang lalu untuk mengobati pasien dengan osteoporosis. Serta para pasien yang berkembang menjadi osteomalacia. Dalam penelitian yang lebih baru dari etidronate siklus (2 minggu setiap bulan ketiga), kepadatan tulang meningkat tanpa perkembangan osteomalasia. Jumlah mata pelajaran dalam studi etidnorate adalah insuffisient untuk menilai risiko patah tulang.
Alendronate, sebuah bifosfonat generasi kedua, adalah 1000 kali lebih kuat sebagai etidnorate dalam menghalangi resorpsi tulang yang disimpan dalam tulang dan memiliki waktu paruh sangat panjang-hidup (lebih dari 10 tahun). Beberapa studi telah meyakinkan menunjukkan peningkatan kepadatan tulang di tulang belakang dan pinggul setelah 2 sampai 4 tahun pengobatan. Sebagian besar peningkatan terjadi di tahun-tahun pertama.
Efek samping terapi bifosfonat. Senyawa yang berbeda dapat ave profil keamanan yang berbeda karena efek samping yang mungkin mereka pada tulang itu sendiri. Etidronate dapat menyebabkan osteomalacia pada pasien dengan osteoporosis atau penyakit Paget. Beberapa dokter telah gagal untuk mengenali masalah dan telah dikaitkan dengan nyeri tulang atau fraktur pada penyakit yang mendasari. Alendronate dapat menyebabkan ulserasi esofagus, terutama jika jika pasien tetap berbaring setelah minum obat. Alendronate menyebabkan kelainan halus dalam sel darah putih; signifikansi klinis jangka panjang dari ini tidak diketahui. Bishphosphonates mengikat kalsium disimpan dalam arteri, efek bisphosphonats pada pasien dengan kekurangan vitamin D, hypocalcemia, atau osteomalasia karena pasien tersebut tidak memenuhi syarat untuk uji klinis. Secara teoritis, bifosfonat akan memperburuk kondisi ini.
Ada sangat sedikit data klinis tentang efektivitas menggabungkan terapi antiresorptive (estrogen, bifosfonat, calcitonin) untuk osteoporosis. Menambahkan bifosfonat dengan estrogen mungkin akan menghasilkan kepadatan tulang sedikit meningkat, tetapi tidak jelas apakah yang benar-benar akan membuat tulang kuat. Kombinasi yang ideal akan menjadi obat antiresorptive dikombinasikan dengan satu yang meningkatkan fungsi osteoblas, tetapi obat terakhir ini semua masih percobaan.
d. Hormon
1) Hormon paratiroid
Hormon paratiroid merangsang aktivitas osteoblastik, terutama pada permukaan trabecular. Dalam beberapa kasus, efek ini mendominasi peningkatan resorpsi dan hasil osteoclerosis. Pasien dengan hiperparatiroidisme prymary dan sekunder baik, telah meningkatkan kepadatan tulang tulang belakang tetapi penurunan massa tulang kortikal. biopsi tulang puncak Illiac menunjukkan peningkatan volume trabecular bone tapi kortikal menipis. Studi terbaru menggunakan kombinasi PTH dan estrogen pada wanita postmenouposal telah menunjukkan peningkatan kepadatan tulang pada kedua tulang belakang dan pinggul.
2) Hormon pertumbuhan
Hormon pertumbuhan telah dipelajari sebagai metode meningkatkan kepadatan tulang pada orang lansia. Penanda biokimia pembentukan tulang dan peningkatan resorpsi, dan dalam kasus tulang beberapa peningkatan kepadatan rendah. Efek samping terlihat, bagaimanapun, yang membatasi penggunaan potensial. Pasien dewasa dengan deficiancy hipofisis onset mungkin mengalami osteoporosis. Pasien ini juga biasanya memiliki hipogonadisme, yang dikenal untuk mengurangi kepadatan tulang. Dalam kasus ini, hormon pertumbuhan dapat meningkatkan kepadatan tulang luar yang terlihat dengan penggantian hormon seks. Orang dewasa yang memiliki anak-onset kekurangan hormon pertumbuhan tidak selalu memiliki osteoporosis. Mereka memiliki perawakan pendek, namun kepadatan volumetrik tulang adalah normal. Peran fisiologis hormon pertumbuhan dalam mempertahankan kepadatan tulang dewasa tidak pasti.
e. Aktif metabolit dari vitamin D
Metabolit vitamin D meningkatkan penyerapan kalsium usus. Hormon-hormon steroid memiliki banyak efek seluler lainnya, seperti meningkatkan diferensiasi sel dan merangsang preosteoclasts. Calcitriol [1,25 (OH) ₂ vitamin D, yang paling aktif metabolit] osteocalcin meningkatkan produksi dengan osteoblast yang demikian telah dipertimbangkan untuk merangsang pembentukan tulang. Beberapa penelitian, bagaimanapun, telah menunjukkan bahwa calcitriol tidak meningkatkan laju pembentukan tulang diukur secara langsung dari biopsi tulang.
Metabolit aktif dari vitamin D telah menganjurkan untuk pengobatan osteoporosis. Kesalah pahaman yang sering terjadi adalah calcitriol yang memiliki efek dosis, tergantung pada massa tulang. Studi populasi dengan defisiensi vitamin D atau kalsium perbaikan gizi buruk menunjukkan pada massa tulang, tetapi hal ini tidak terlihat pada wanita yang bergizi baik. Hampir setiap studi telah menunjukkan peningkatan dramatis dalam kadar kalsium urin. Penggunaan jangka panjang mungkin bisa merusak ginjal. Studi-studi awal calcitriol atau vitamin D penuh dengan contoh hypercalcemia serius, beberapa rumah sakit yang membutuhkan.
Calcitriol tidak dianjurkan untuk pasien dengan osteoporosis postmenopause idiopatik karena biasanya tidak meningkatkan massa tulang dan karena memiliki risiko yang tidak dapat diterima. Namun, calcitriol bermanfaat pada pasien yang telah malabsorpsi usus. Dalam kasus gagal ginjal moderat dengan bukti stimulasi paratiroid, calcitriol dapat mencegah perkembangan hiperparatiroidisme “tetiary” dan osteodistrofi ginjal terkait. Pasien-pasien ini harus dimonitor hati-hati, dengan memperhatikan asupan kalsium dan kalsium urin.
f. Bikarbonat
Orang-orang tua mungkin memiliki kasus ringan asidosis tubular ginjal yang buffered oleh tulang, yang mengakibatkan kerugian peningkatan massa tulang. Studi menunjukkan bahwa potasium bikarbonat membalikkan keseimbangan kalsium dari negatif ke positif. Fruther uji klinis diperlukan bikarbonat.
6. REHABILITASI (Rutherford, 2006)
Program komprehensif untuk Menjaga Tulang Kuat
Orang-orang dari segala usia yang ingin mencegah atau mengobati osteoporosis akan menemukan segala yang mereka butuhkan pada Program yang komprehensif mulai dari keahlian medis, diagnosa, ahli terapi fisik, dan program latihan klinis
Pendekatan Multidisiplin untuk Osteoporosis
Osteoporosis adalah penyakit yang berpotensi melemahkan di mana tulang yang dulunya kuat menjadi tipis, rapuh dan mudah pecah. Kompresi fraktur tulang belakang adalah hasil sering penyakit, menyebabkan rasa sakit yang abadi, imobilitas dan mengurangi kualitas hidup. Kabar baiknya adalah bahwa sementara sebagian keropos tulang tidak bisa dihindari, osteoporosis dan kehilangan tulang lebih lanjut dapat dicegah, dikendalikan, diperlambat dan dikelola.
1. Terapi fisik
Setelah patah tulang telah di sembuhkan, terapi fisik sangat membantu untuk mengajar di latihan ekstensi kembali dan selanjutnya. Latihan back-ekstensi yang lembut dapat membantu memperbaiki postur tubuh dan rasa sakit. Pelatihan ini juga dapat membantu beberapa wanita.
Manajemen Kedokteran
Orang yang didiagnosis dengan osteoporosis dan beberapa beresiko tinggi untuk mengembangkan kondisi, sering memanfaatkan terapi kombinasi dengan perawatan farmasi yang memperlambat kemajuan kehilangan tulang dan mengurangi risiko patah tulang. Dalam beberapa kasus, obat baru dapat benar-benar membangun kembali tulang yang telah hilang.
2. Terapi Kedokteran Eksperimental Thiazides
Sebagian besar studi epidemiologi prospektif pada pria lanjut usia dan perempuan telah menunjukkan bahwa penggunaan thiazides dikaitkan dengan penurunan risiko patah tulang pinggul. Beberapa mekanisme yang mungkin bisa menjelaskan associattion ini. Thiazides bertindak langsung pada nefron distal untuk meningkatkan reabsorpsi kalsium. Pada pria dengan hiperkalsiuria, thiazides kalsium urin yang lebih rendah dan mengakibatkan keseimbangan kalsium positif. Thiazides juga dapat mengurangi aktivitas osteoclastic, kemungkinan oleh anhydrase karbonat.
Satu studi acak pengobatan hipertensi sistolik termasuk massa tulang sebagai titik akhir sekunder dalam subset pasien. Subyek yang mengambil thiazide meningkat massa tulang, sementara pada bentuk-bentuk lain dari obat antihipertensi menunjukkan penurunan massa tulang. Pengaruh thiazides terhadap kepadatan tulang pada pasien dengan tekanan darah normal belum diteliti, tapi uji coba secara acak sedang berlangsung.
VI. PROGNOSIS (Otto, 1999)
a. Life Span
Prognosis osteoporosis berhubungan dengan jangka hidup. Alasannya adalah bahwa kondisi ini bukan sesuatu yang akan mempengaruhi kesehatan secara keseluruhan yang dimiliki. Setiap orang harus memahami bahwa mampu menjalani hidup penuh tetapi mungkin terbatas. Faktanya adalah bahwa tidak akan mati dari kondisi tersebut. Seseorang mungkin memiliki beberapa rasa sakit dan masalah berat di jalan namun kondisi sebenarnya osteoporosis tidak akan mengakhiri hidup Anda.
b. Sakit
Salah satu isu utama adalah rasa sakit. Sekarang dalam kebanyakan kasus ditemukan bahwa seseorang mampu mengontrol rasa sakit dengan obat tetapi kenyataannya adalah bahwa orang tersebut tidak dapat mengatasi proses ini tanpa obat. sehingga perlu memastikan bahwa tidak terjadi perkembangan kecanduan parah pada obat nyeri. Kebanyakan orang akan menemukan bahwa mereka merasa sangat baik dengan obat-obatan dan mereka perlu memastikan bahwa mereka tidak mendapatkan kecanduan karena yang dapat membatasi kemampuan Anda untuk melawan infeksi.
VII. PENUTUP
1. Oseteoporosis terjadi karena massa tulang yang rendah dan mikro-arsitektur kerusakan jaringan tulang, menyebabkan kerapuhan tulang dan akibat peningkatan risiko fraktur.
2. Konsensus saat ini bahwa sekitar 1,66 juta patah tulang pinggul terjadi setiap tahunnya di seluruh dunia.
3. Osteoporosis terdapat dua tipe yaitu osteporosispromer dan sekunder.
4. Tanda-tanda osteoporosis adalah sakit punggung dan perubahan tinggi badan.
5. pemeriksaan penunjang diagnostic dapat menggunakan Radiographic Findings, Bone Density, Tes laboratorium, dan Uji Vitamin D dan kadar hormon paratiroid.
6. Faktor-faktor resiko osteoporosis adalah gender, ras dan etnik, hormone, nutrisi, umur, tipe figure, gaya hidup, diet, dan kurangnya sinar matahari.
7. Cara pencegahan osteoporosis dilakukan dengan perubahan gaya hidup, latihan dan nutrisi.
8. Cara pengobatan dilakukan dengan pemberian esterogen, calcitonin, bifosfonat, hormon, aktif metabolit dari vitamin D, dan bikarbonat.
9. Rehabilitasi dilakukan dengan program komprehensif untuk menjaga tulang kuat, pendekatan multidisiplin untuk osteoporosis, terapi fisik, manajemen kedokteran , terapi kedokteran, eksperimental thiazides.
10. Prognosis dari osteoporosis yaitu mampu menjalani hidup penuh tetapi mungkin terbatas. Faktanya adalah bahwa tidak akan mati dari kondisi tersebut.
VIII. DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 2004. Diagnosis of Osteoporosis. http://www.nhs.uk/Conditions/ Osteoporosis/Pages/Diagnosis.aspx. Diakses pada tanggal 3 Desember 2010.
Anonim. 2004. What Causes Osteoporosis? http://bone-muscle.health cares.net /osteoporosiscauses.php. Diakses pada tanggal 3 Desember 2010.
Anonim. 2005. What’re the risk factors for osteoporosis?http://bone-muscle.health cares.net/osteoporosis-risk-factors.php. Diakses pada tanggal 3 Desember 2010.
Anonim. 2005. What types of osteoporosis are there?http://bone-muscle.health-cares.net/osteoporosis-types.php. Diakses pada tanggal 3 Desember 2010.
Anonim. 2005.What’re the risk factors for primary osteoporosis? http://bone-muscle.healthcares.net/primary-osteoporosis-risk-factors.php. Diakses pada tanggal 3 Desember 2010.
Anonim. 2008. The Signs and Symptoms of Osteoporosis. http://treatment for osteoporosis.net. Diakses pada tanggal 3 Desember 2010.
Anonim. 2010. Osteoporosis. http//:Wikipedia.org/osteoporosis. Diakses pada tanggal 3 Desember 2010.
Ott,S..1999.Principles of Geriatric Medicine and Gerontology : Osteoporosis and Osteomalacia. USA : the McGraw-Hill Companies, Inc.
Rutherford,Dan. 2006. Prevention and treatment of osteoporosis.http://www.iofbonehealth.org/ patients-public/about-osteoporosis/ treatment.html. Diakses pada tanggal 3 Desember 2010.

Makalah Osteoporosis Responses

Leave a Reply